新华社柏林８月１６日电综述：德国医疗体制改革经验初探
新华社记者于涛
德国是世界上最早实施社会保障制度的国家，拥有相对发达和完善的医疗保险体系。德国现行医疗保险体制以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅，即一定收入以下的人有强制性义务，在３５９个法定医疗保险公司中选择一家参加保险；而收入超过该标准的人可以自由选择加入法定医疗保险或私人医疗保险。德国几乎所有国民都被接纳到医疗保险体系中，其中约９０％参加了法定保险，约８％参加私人保险。
德国法定医疗保险体系的中心原则是团结互助、社会共济。参加法定医疗保险者保险费由雇员和雇主各付一半，按照一定百分比从工资中扣除。缴费基数设有封顶线和保底线，即超过封顶线的部分不再征缴，工资收入在保底线以下的可免除缴费义务。政府每年根据情况对封顶线和保底线的标准进行调整。保险费取决于投保人的经济收入，收入多者多缴，少者少缴，无收入者不缴，但投保人享受的医疗服务没有不同。
德国法定医疗保险体系主要有以下优点。首先，患者就医方便。投保人无论在乡村还是城市，均可就近就医，享受到基本同质的医疗服务；其次，投保人拥有较大的自由选择空间，可在３００多家法定医疗保险公司之间选择最满意的保险服务；第三，医疗保险服务范围全面。德国法定医疗保险几乎支付全部的治疗费用，对大病和慢性病除医药治疗外还包括其他康复性手段的费用。
随着时代的发展和德国社会经济结构的变化，德国医疗保险体系也面临严峻挑战。首先是收缴保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度，即入不敷出的矛盾日趋尖锐；其次，德国医疗保险体系完全在国家监控之下运转，内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。德国是世界上医疗费用支出最高的国家之一。
为解决医疗开支迅速增长的问题，德国政府就被迫一再提高医疗保险费缴费比例。在过去３０年中，法定医疗保险的缴费占工资比例已经从平均８％增加到１４％以上。而这等于变相增加工资附加成本，反过来又对就业市场造成负面影响，从而形成恶性循环。
有鉴于此，德国从２００４年开始实施《法定医疗保险现代化法》，对医疗保险体系的主要支柱——法定医疗保险制度进行大刀阔斧的革新。医改的原则是在继续坚持团结互助、社会共济的基础之上，增强国民对医疗健康的“自我责任”：一方面鼓励投保人积极参与疾病预防和及早诊治计划，一方面要求投保人个人承担部分医疗费用。
德国医疗改革主要有两个方面。首先是开源节流，增加医疗保险收入，减少支出。其主要做法一是将原来的基本免费医疗改为收取部分费用。如原来的免费就诊改为每季度收费１０欧元，住院治疗时病人要交纳１０％的住院费用，但最高不超过３００欧元；二是取消一些不应由医疗保险支付的项目，如丧葬费、假牙费、部分眼镜费等；三是成立联邦药品质量与经济性检验中心，从疗效和价格的角度对药品进行检验，向医生提供有效药物清单。其次是改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。
目前，德国医疗保险改革已经初见成效，医疗保险支出不断增长的势头终于得到遏制，找医生看病的人数明显减少，请病假的情况降到历史最低水平。此外，投保人从结构改革中开始获益。各法定医疗保险公司之间的竞争意识增强，纷纷推出向投保人让利的“折扣方案”。
德国卫生部长施米特认为，实践证明，个人承担少量就诊费的做法是降低医疗费用的有效控制手段。这么做既有教育意义，对个人也不会造成过重的负担，同时有利于促进国民选择健康的生活方式。
国外医疗体制：在英国看病：“等到花儿也谢了”
新华社伦敦８月１６日电题：在英国看病：“等到花儿也谢了”
新华社记者曹丽君
在英国排队候诊的时间长到难以想象，甚至一些被确诊为癌症的患者也要等上一年多的时间才有机会接受治疗。看病排长队，不是英国人有“绅士风度”，而是因为其“国家卫生服务体系”陈腐落后、亟待改革。
英国的“国家卫生服务体系”于１９４８年建立，英国所有的纳税人和在英国有居住权的人都可免费享受该体系的服务，其原则是“不论个人收入如何，只根据个人的不同需要，为人们提供全面的、免费的医疗服务”。
“国家卫生服务体系”分为三个管理等级，第一层为社区基础医疗系统，第二层为社区全科诊所，第三层为城市综合性医院。社区诊所２４小时提供最基本的保健服务，如有必要，医生将把患者转移到上一级医院。这样一种体系在很长一段时间里发挥了重要作用，一度被英国人标榜为“西方最完善的医疗服务体系”。
然而，随着英国人口的增加和百姓健康要求的提高，完全依赖国家的“国家卫生服务体系”逐渐不堪重负，弊端慢慢显现。１９７５年，该体系开支占到英国ＧＤＰ的３．８％，１９９５年占到５．７％，２００３年是７．７％。目前，“国家卫生服务体系”中仅英格兰地区就有超过１００万工作人员，年耗资５００亿英镑以上。
在公有制之下，如此庞大的机构造成了“国家卫生服务体系”内部浪费严重，效率低下，医护积极性严重低下。发展了半个多世纪之后，这个“完美”的体系居然成了英国政府最大的心病。老百姓不想提及的话题是：社区医生只会开“老三样”——阿司匹林、抗生素和止痛片；看急诊至少要等上４个小时；做手术最多要等上一年半。
上世纪８０年代，撒切尔执政时，向医疗领域导入了市场机制，发展了一些私立医院，主要提供专科医疗服务，具有较好的医疗设施、技术和环境，但收费昂贵。比如，私立医院对普通分娩手术分娩收费３０００英镑左右，而“国家卫生服务体系”的医院则完全免费。因此，英国社会目前形成了“有钱人去私立医院看病，穷人到免费医院排队”的局面。
面对这种局面，布莱尔政府２０００年７月发布了“国家卫生服务体系”现代化改革５年计划，承诺将该体系改造成为以病人为核心的服务体系、真正有效率的２１世纪医疗服务，要“再次成为全世界羡慕的对象”。政府一方面增加投资，计划到２００８年之前，将该系统投资每年递增１０％。另一方面，进行了机构改革，增加快速就诊中心，缩短就诊时间。
５年过去了，这些改革措施仍然没有解决“国家卫生服务体系”的矛盾。目前，还有８０万患者等候治疗，候诊时间至少为半年。
英国政府又建议向该体系引入市场机制，依据治疗患者的数量向医院拨款，建立激励机制。然而，这种新政策也引起了立法者和业内人士的质疑。
从目前的情况看，如果英国不解决“国家卫生服务体系”资金筹集分配和医护人员短缺的问题，矛盾还是很难缓解。
新加坡不断完善医疗保健体系
新华社记者张永兴
新加坡是一个经济高度发达的城市国家，人均国民生产总值居于世界前列。多年来，新加坡政府高度重视卫生领域的投入，也实施了一套由保健储蓄计划、健保双全计划和保健基金三部分组成的较为科学的医疗保健体系。而随着国家医疗市场形势的演变，政府也开始不断完善这一体系。
新加坡的保健储蓄、健保双全和增值健保双全计划是帮助公积金（ＣＰＦ）存户和他们的家属支付住院费的。其中，保健储蓄是一项带强制性的全国储蓄计划，帮助个人储蓄，以用于支付住院费用。每一个有工作的人，包括个体业主，都需要按法律要求，将每月工资收入的６％－８％存入保健储蓄，直至退休，有利息，免交个人所得税；健保双全计划也被称为大病保险计划，是一项低保费医药保险计划，目的是帮助公积金存户支付顽疾或重病所带来住院费和指定医药费。每年的保费介于１２新元（约１．６５新元兑换１美元）至２４９新元不等，可用保健储蓄支付，最高受保年龄是７５岁。增值健保双全计划是为那些希望得到比健保双全计划更多保障的存户而设立的，可用来承担部分住院费。保费介于３６新元至１２００新元，可用保健储蓄支付。保健基金是保健储蓄计划的补充，建立于１９９３年，是由政府设立的捐赠基金。根据财政收入和国家经济状况，政府每年拨１－２亿新元，主要资助保健储蓄仍不足以支付医疗费的贫困国民。
新加坡的医疗收费由国家定价，分Ａ、Ｂ１、Ｂ２、Ｃ四个等级。政府对Ａ、Ｂ１、Ｂ２、Ｃ的津贴率分别为０％、２０％、６５％和８９％。住院费超过５００新元（Ｃ级）至１０００元（Ｂ２级），方可启动保健储蓄。
实施于１９９０年的健保双全计划属于社会保险性质，采用自愿参加原则，按照付钱和共付比例制，对投保者住院及部分门诊费用给予偿付。目前，已有超过５０％的新加坡人加入了这一计划。
面对不断高涨的医疗费用，新加坡政府已决定从今年７月１日起，通过增加健保双全计划的月保费等方式来减少病人承担的医疗费用比例。
其具体做法是：一、增加保额。重病患者每年可要求偿付的上限从原来的３万新元增加到５万新元，终生可要求偿付的上限也从原来的１２万新元增至２０万新元。二、增加保费。随着可要求偿付上限的提高，保费和自付额也增加。按年龄层来计算，保费增加从每个月１．５０新元（３０岁以下）到１１．２５新元（７４至７５岁）不等，平均为１０新元左右。７０岁以上新加坡人可享有保费折扣，每投保１０年可获得１０％的折扣，折扣上限是４０％。三、增加自付额。自付额是指投保人在要求赔偿前所必须自行承担的费用。经调整后，自付额将在原有的基础上增加５００新元。不过，自付额在每一个保险年度里只须缴付一次。四、减少共同保险费。病人和健保双全共同承担的保险费减少，从而使病人能获得更多的医药赔偿费，减少医药费的支出。
此外，从今年１０月份起，新加坡的增值健保双全计划将交由职总英康保险合作社负责。增值健保双全计划的Ａ计划和Ｂ计划，也将更名为康保双全ＭＡ计划和ＭＢ计划。在新计划下，增值计划的３５万个投保人可在支付较少保费的同时，享有更多的赔偿。也就是说，投保者的终身索偿额将提高近一倍，多项手术与住院的索偿上限也相应提高。康保双全ＭＡ和ＭＢ计划的一项特点是，住不同级别病房的病人，其所须支付的自付额将有所不同。另一方面，随着人口老龄化的不断增强，新加坡还计划提高健保双全计划投保者的年龄上限。
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