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程斌 董建荣 325300 浙江省文成县人民医院
结肠自发性穿孔临床较罕见,国内常有零星报告。该病好发于老年人, 死亡率
高, 极易误诊。本院于1985 年10～2002 年12 月共收治经手术确诊的病人18 例。
结合有关文献,对该病的病因、诊断及治疗进行分析,报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料男15 例, 女3 例; 年龄58～74 岁, 平均66. 5 岁。发病前有
慢性便秘史12 例,病史2 个月～8 年,合并有高血压病史4 例, 冠心病1 例, 急性
上呼吸道感染1例,慢支阻肺1 例,有咳嗽、排便诱因5 例,多以突发左腹或左下腹疼
痛就诊。其中5 例发病前有半小时至1 周的下腹部隐痛史,3 例有少许肉眼血便,腹
膜炎体征明显。X线透视14 例发现膈下游离气体,腹穿均抽出黄色浑浊液、粪臭。
1. 2 手术探查见全组腹膜炎, 腹腔内脓性积液, 量最少700ML , 最多3000ML , 穿
孔部位在乙状结肠、直肠交界处8例,乙状结肠中段3 例,乙状结肠起始部2 例,降结
肠3 例脾曲2 例, 均位于系膜对缘。穿孔面形态近似椭圆形, 面积最小约0. 5cm×
0. 5cm, 最大约3cm×4cm, 穿孔面周围肠壁炎症水肿,粘膜苍白,未及肿块、溃疡等
肉眼可见病变,肠系膜淋巴结有3 例明显肿大,活检均示慢性淋巴结炎。
2 结果
全组急诊行剖腹探查术, 明确结肠穿孔后, 7 例行病变肠段切除I 期吻合加近
端造瘘, 5 例行穿孔修补加近端造瘘, 1 例直接行穿孔修补术, 3 例直接将穿孔面
拉出作双筒造瘘,2 例行Hartman 手术。另外全组均行腹腔冲洗引流术,术后出现急
性左心衰2 例, 腹腔脓肿1 例, 吻合口瘘1 例,中毒性休克5 例,创口感染3 例,死
亡4 例,占22. 2 %。
3 讨论
3. 1 病因目前结肠自发性穿孔病因尚不十分清楚。一般认为多数是由于慢性
便秘,在结肠内形成坚硬的粪块,压迫肠壁使该处肠壁缺血、坏死、穿孔[1 ]。或由
于硬粪块致肠腔梗阻后,使近端肠粘膜缺血、坏死形成粪性溃疡[2 ]。Binbis 认为
用力排便或粪便堆积于大肠内使肠壁浆肌层明显变薄[3 ]。故当用力排便及咳嗽、
打喷嚏等腹内压明显增高时诱发溃疡穿孔。Serpell 统计,有明确便秘史占61 %[4
]。本组有便秘史者12 例, 占66. 67 %; 另外该病好发于乙、直结肠交界处,占4
4. 4 %。高峰等人认为有以下原因(1) 此处易形成粪块; (2) 结肠远端血供较差;
(3) 此处肠腔最窄, 肠腔内压力高(0. 5～1Kpa) [5 ]。所以该病确实与慢性便秘
有一定关系,但仍有1/ 3 的患者无便秘史, 可见慢性便秘并不是该病的必然的病因
,没有便秘仍不能排除本病。
3. 2 诊断本病术前大部分误诊。本组术前仅3 例确诊,多数被认为胃十二指肠
穿孔,结肠肿瘤穿孔,肠扭转穿孔。作者认为本病早期诊断要注意: (1) 老年患者有
慢性便秘史,腹痛及压痛集中在左腹或左下腹,要考虑该病的可能。(2) X线平片示
膈下大量游离气体和粪块阴影的应考虑本病, (3)腹穿液及直肠指诊对诊断有较大
帮助, 凡是腹穿液是粪水样,较浑浊,直肠指诊指套带血迹,应高度怀疑本病。
3. 3 治疗结肠自发性穿孔手术有以下几种: (1) 切除病变肠段I 期吻合或加
近端造瘘, (2) 缝闭穿孔或加近端造瘘,(3) 将穿孔肠段直接拉出造瘘, (4) Hart
man 手术。Guyton Serpell 认为Hartman 手术可以降低术后并发症和死亡率, 是
首选术式。作者认为由于每个病人的全身情况、腹腔污染情况、发病时间长短、肠
管扩张及血运情况, 穿孔位置及穿孔面大小存在较大差异, 可视具体情况灵活采用
上述各种术式。Hartman 手术虽然术后并发症少, 但患者术后生活质量较差, 不易
被患者接受; 认为要降低该病的死亡率, 主要在于早期诊断、及时手术。
参考文献
1 Bauer JJ . Stercoraceous perforation of the colon. Clin North Am,1972
,52 :1049.
2 Guyton OP. Stercoral perforation of the colon. Concepts of operate ma
n -agement. Am Sury ,1985 ,51 :520.
3 廖胜松. 自发性乙状结肠穿孔1 例. 中国肛肠病杂志,1995 ,15(2) :33.
4 Serpell JW. Stercoral perforation of the colon.Br J Surg. 1990. 77 :1
325.
5 高峰,张立岩. 结肠粪性穿孔3 例诊治分析. 中国肛肠病杂志,1995 ,15(2) :34
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