本量表用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。对于以下列出的问题，如果在过去一个月内每星期至少发生３次在您身上，就请您圈点相应的自我评估结果。

１．入睡时间（关灯后到睡着的时间）
０：没问题；１：轻微延迟；２：显著延迟；３：延迟严重或没有睡觉。

２．夜间苏醒
０：没问题；１：轻微影响；２：显著影响；３：严重影响或没有睡觉。

３．比期望的时间早醒
０：没问题；１：轻微提早；２：显著提早；３：严重提早或没有睡觉。

４．总睡眠时间
０：足够；１：轻微不足；２：显著不足；３：严重不足或没有睡觉。

５．总睡眠质量（无论睡多长）
０：满意；１：轻微不满；２：显著不满；３：严重不满或没有睡觉。

６．白天情绪
０：正常；１：轻微低落；２：显著低落；３：严重低落。

７．白天身体功能（体力或精神：如记忆力、认知力和注意力等）
０：足够；１：轻微影响；２：显著影响；３：严重影响。

８．白天思睡
０：无思睡；１：轻微思睡；２：显著思睡；３：严重思睡

答案：

　　如果总分小于４：无睡眠障碍；
　　如果总分在４～６：可疑失眠；
　　总分在６分以上：失眠。